劳动仲裁申请书通用系列(3篇)。

现今社会公众的追求意识不断提升，申请书在我们职场中的作用不容小觑。我们怎样才能让自己写好一篇申请书呢？“劳动仲裁申请书通用”是精选范文网为您整理的与您需求相关的一些信息，这将对你的职业有所帮助！

劳动仲裁申请书通用 篇1

铜仁劳动仲裁申请书是一份关于劳动纠纷的法律文书，如果一个员工与雇主之间出现了劳动纠纷，那么他可以通过劳动仲裁的方式来解决这个问题。铜仁是贵州省下辖的一个地级市，拥有较为完善的法律系统和劳动仲裁制度。

为什么需要劳动仲裁？

劳动仲裁是一种非诉讼的解决劳动争议的方式，它的最终目的是通过司法裁定来保障双方的权益，消除劳动纠纷。在劳动关系中，双方的权益可能出现偏差，因此需要劳动仲裁来解决。

对于雇员而言，如果雇主未按照劳动合同的约定支付工资、加班费、社保、福利等等，那么他可以通过劳动仲裁来维护自己的权益；对于雇主而言，如果员工不按照规定执行工作任务，有违规犯法行为，或者因个人原因无法继续工作，那么雇主也可以通过劳动仲裁来解决争议，同时保证自己的权益。

如何申请劳动仲裁？

在申请劳动仲裁时，需要先向铜仁市劳动仲裁委员会提出书面申请，申请人需要提供申请书、身份证明、劳动合同或相关证明材料等。审核通过后，劳动仲裁委员会会邀请双方参加仲裁庭的听证会，此过程同样需要提供相关证明材料及其他证据，以提供仲裁庭裁决的依据。

仲裁庭会基于申请人提供的材料及双方的陈述，进行公正、中立、独立的裁决。如果一方拒绝仲裁庭的决定，那么可以通过司法诉讼的方式来解决问题。

需要注意的是，铜仁市劳动仲裁委员会只负责处理涉及铜仁市范围内的劳动争议，如果涉及到其他地区，那么申请人需要向当地的劳动仲裁委员会进行申诉。

总结：

铜仁市劳动仲裁申请书是一份重要的法律文书，它体现了劳动纠纷解决的程序，也体现了法律对双方权益的保护。对于雇员和雇主而言，劳动仲裁是一种有效的解决争议的方式，也是一种加强劳动关系的途径。在劳动仲裁过程中，双方应当充分提供相关证明材料及证据，以保证仲裁庭能够做出公正的裁决，同时也需要严格遵守仲裁庭的决定。

劳动仲裁申请书通用 篇2

无故辞退员工劳动仲裁申请书怎么写

一、申请人基本情况介绍

我，XXX（申请人姓名），XXX（申请人身份证号码），于XXXX年XX月加入XXX（公司名称）在职，担任XXXX（职位）工作。根据员工劳动合同约定，我享有正当的工作权益和保障。

二、事件经过

在XXXX年XX月XX日，XXX（公司名称）无故辞退了我，并未提前通知我或给予我合理解释的机会。我的劳动合同期限尚未到期，且我履行工作职责良好，没有违法或违纪行为。事发当天，我领导突然找到我，并告知我被解雇的消息，没有提供任何理由和合法的解释。此外，我没有遭受任何警告或纪律处分。公司的突然辞退对我的职业发展造成了重大影响。

三、违法事实分析

1. 违反劳动合同约定：依据我的劳动合同，公司无权在未提前通知和经过正当程序的情况下辞退我。

2. 无正当解雇事由：公司没有提供任何合理的解雇理由，且我在工作中没有出现过违法或违规行为。

3. 未支付合理经济补偿：公司未依法支付我应得的经济补偿，严重侵犯了我的合法权益。

四、要求事项

鉴于以上事实，我特此申请劳动仲裁，请求劳动仲裁机构根据《中华人民共和国劳动法》相关规定，进行公正的仲裁，并要求公司做出以下处理：

1. 撤销对我的辞退决定；

2. 支付我应得的劳动报酬；

3. 支付我应得的赔偿金，包括经济补偿和精神损失赔偿等；

4. 维护我的名誉和声誉，消除我在辞退事件中所遭受的不良影响。

五、证据材料

在此我向劳动仲裁机构提交以下证据材料：

1. 劳动合同及其副本；

2. 入职和离职的相关文件；

3. 公司内部通知或通讯函件等；

4. 相关证人证言和证明文件等。

六、陈述和请求

我郑重申明，所有上述材料和陈述事实真实、合法、有效，并请求仲裁机构严肃核实，依法做出公正的仲裁决定，维护我的合法权益。

七、附带请求

我还要求仲裁决定作出后，公司应按时支付我应得的劳动报酬和赔偿金，并提供书面证明，以确保我的权益能得到恢复和保障。

八、联系方式

申请人姓名：XXX

联系地址：XXX

联系电话：XXX

电子邮箱：XXX

以上就是我对于无故辞退员工劳动仲裁申请书的写作范例。在实际提交时，应根据具体情况进行修改和完善，并附上相关证据材料以支持自己的主张。希望能帮到你。

劳动仲裁申请书通用 篇3

1、请求确认自20__年9月15日至20__年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系；

2、被申请人依法为申请人补缴自20__年9月15日至20__年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定；

3、请求被申请人依法向申请人支付自20__年9月15日至20__年3月13日期间加班工资人民币111384元；

4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元；

5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元。

精选阅读

劳动仲裁申请书其五

在这个资源共享，信息爆炸的时代，申请书的使用变得越来越广泛，申请书带有强烈的请求欲望。有哪些申请书格式范文？经过收集并整理，小编为你呈上劳动仲裁申请书其五，为防遗忘，建议你收藏本页！

有请阅读“劳动仲裁申请书其五 ”相关内容。当生活制度逐渐变得更为完善时，人们常需要写一份申请书。申请书要求一事一议，不同的对象有不同的申请书。欢迎分享给你的朋友！

申请人：________

地址：________

法定代表人：___________

被申请人：___________

申请撤销事项：

申请人与被申请人因支付经济补偿金争议一案已经由___市劳动争议仲裁委员会（以下简称仲裁委）审理并作出_劳仲案第仲裁决，该裁决有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条规定的情形，因此请求法院依法撤销该仲裁裁决书。

事实与理由：

一、适用法律不当

1、双方签订的劳动合同上面载明的合同期限为_______年________月_______日至_______年_______月_______日，仲裁委裁决时的适用的法律条款为：“当事人双方劳动合同期限三个月以上不满一年，适用期不得超过一个月，因此过了试用期”。而事实是该合同约定的固定期限已经超过一年。根据《中华人民共和国劳动合同法》第十九条规定“劳动合同期限一年以上不满三年的，试用期不得超过二个月”；而不是仲裁委认定的不超过一个月，因此仲裁委就当事人双方试用期限显属适用法律不当。

二、违反法定程序

申请人__有限公司于__年月_日收到仲裁委的`应诉通知书，上面约定仲裁委给予申请人不低于10日的答辩期，因此申请人的答辩期最迟可以到5月30日。但是在仲裁委出具的通知书上却要求申请人_月_日去开庭，不到庭视为放弃按缺席处理，申请人没有口头或书面承诺放弃答辩期，但是仲裁委却只给了申请人4天的答辩期，申请人（即原审被申请人）享有当然的答辩权利，这是不容置疑的，有权利就要有实现权利的必要条件，答辩期限是条件之 一，必须给予保障，仲裁委这样明显显失公平，没有保证申请人的答辩权，同时仲裁委在举证通知书中给申请人的举证期限也只给了4天，给申请人调查取证带来了很大的时间限制。

三、仲裁裁决书认定事实不清没有证据支持

本案在仲裁过程中，本案被申请人（原审申请人）_________年入职并做出纳工作这一主张并没有提供相关证据证明这一时间和岗位，其同时向仲裁庭提交关于工作时间的证据只提供了个人银行卡交易明细，本案申请人（即原审被申请人）__________有限公司向仲裁庭对被申请人（原审案件申请人）提交的关于的工作时间证据真实性及与本案的关联性均提出异议，但是仲裁委对我方提出的异议未与理睬，并用结论来证明结论（见裁决书第2页第5段前三行）并采用了推定的时间作为本案起始时间，直接影响了本案的裁决结果，对申请人很不公平。

综上，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，为维护申请人的合法权益，请求人民法院依法对上述裁决予以撤销。

此致

_________中级人民法院

申请人：__________有限公司

_________年_______月_______日

附件：裁决书复印件一份

通知复印件一份

应诉通知书复印件一份

举证通知书复印件一份

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写6篇

随着人们生活常识的提升，我们需要采取各种方式完善我们的申请书。我们需要在申请书中写清楚自己的诉求，申请书的重点应该陈述哪些方面呢？欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇1】

8月31日，全县信仿工作“百日攻坚战”动员大会在蒙古贞宾馆召开。会议的主要任务是，认真落实省、市关于做好信访工作的有关要求，对当前信访工作进行专题部署，并对信访工作“百日攻坚战”进行部署动员。

会议通报了全县1至8月份信访工作情况，宣读了《阜蒙县信访百日攻坚战实施方案》。

县委常委、常务副县长赵俊麟，县委常委、纪委书记王勇，县委常委、宣传部长刘向东，副县长、公安局局长李广义，县信访联席会议成员单位负责人，各乡镇及城区办党委书记、副书记参加会议。

县委常委、政法委书记陈忠民主持会议。

县委书记马永生在会议上指出，信访工作关键是要抓早、抓小、抓了，立足于把问题解决在基层、解决在萌芽状态，绝不能把小事拖大、大事拖难、难事拖乱，对能够解决的问题不要推托，在稳定工作中不要抱侥幸心理，做到守土有责。

马永生强调，一是在认识上再提高。信访工作是做好群众工作的最佳切入点，是一项需要常抓不懈的政治工作。各乡镇、各部门要进一步提高思想认识，强化政治敏感意识、守土有责意识、属地管理意识和持续作战意识，坚决把年底前特别是重要时间节点的信访稳定工作抓实抓好。二是在稳控措施上要再强化。各乡镇、各部门党政主要领导对信访问题要亲自过问，具体研究，作为“一把手”工程安排部署，强化领导包案接访下访制度，注重化解矛盾，健全完善信息搜集和报送网络。三是在责任追究上要再严厉。要进一步明确单位“主官”的责任、分管领导的责任、具体工作人员的责任和包案责任。对不科学民主决策、不依法行政、工作方法简单粗暴和失职渎职造成严重后果的，不仅要追究当事人责任，更要追究领导责任。四是突出抓好信访工作法治化建设。要加大法制宣传教育力度，严格落实好信访制度改革的新要求，做好“四个到位”，即：坚持把诉求合理的问题解决到位，把诉求无理的思想教育到位，对生活困难的做到帮扶救助到位，对于行为违法的做到依法处置到位。

会议要求与会人员，要以此次会议为起点，迅速打响信访工作“百日攻坚战”，通过全县上下协调联动，推动全县信访案件实现“存量见底、积案为零”的目标，切实减轻信访稳控压力，为社会和谐稳定、百姓安居乐业做出积极贡献。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇2】

工伤仲裁申请书【方案一】：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医

疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

2、20《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份; 3、湖北省人力资源和社会保障厅

2、38720元为湖北省年职工年平均工资; 3、1500元为申请人年终奖金。

湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布20《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，新标准将自2014

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：

为贯彻实施《中华人民共和国社会保险法》和国务院新修订的《工伤保险条例》，切实保障工伤职工合法权益，经研究，在《湖北省工伤保险实施办法》修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。

一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金(亦称因工死亡补助金)，其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，从工伤保险基金支付。根据国家统计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入为19109元、为21810元。

二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤(含工伤康复治疗)期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，从工伤保险基金支付。 三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销;该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销;特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天(含3天)的食宿费用，伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。

职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的`职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为8至18个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为18个月、六级为16个月、七级为14个月、八为级12个月、九级为10个月、十级为8个月。

五、一次性伤残就业补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，标准为8至34个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为34个月、六级为28个月、七级为20个月、八级为16个月、九级为12个月、十级为8个月。

伤残职工解除或者终止劳动关系时距法定退休年龄不足五年的，一次性伤残就业补助金按全额的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;两年以上(含两年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。

六、上述标准自1月1日起执行。201月1日至今已支付的工伤保险有关待遇未达到上述标准的，差额由工伤保险经办机构和(或)用人单位分别予以补齐。

第四十六条 有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：

(一)劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的; (二)用人单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的; (三)用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的; (四)用人单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的;

(五)除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的;

(六)依照本法第四十四条第四项、第五项规定终止劳动合同的;

(七)法律、行政法规规定的其他情形。

第八十二条 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。

用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资。

工伤仲裁申请书【方案二】：

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

申请人是被申请人处职工，7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于207月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字()144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。203月22日，“唐劳(工伤)鉴(初)字0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资1元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇3】

申请人：xxxxxx，男，xxx.x.xx生，汉族，身份证：xxxxxx

请求事项： 裁令被申请人付给申请人一次性伤残就业补助金27765元、一次性工伤医疗补助金22212元，住院伙食补助费1150元以上合计51127元

事实、理由： 申请人原系被申请人单位职工。xxx年12月5日申请人在操作机器时被挤伤左手拇指食指等。xxx年2月11日莱西市劳动和社会保障局认定申请人之伤属于工伤。xxx年5月20日xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤为九级伤残。xxx年5月26日双方解除了劳动关系后，被申请人迟迟未支付申请人有关工伤待遇。为此特诉于贵委敬请依法处理。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇4】

申请人：李xx、男、汉族、xxx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：xxxxxxxxxx7

被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx

法定代表人：孙xx。职务：董事长。

请求事项：

确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

事实与理由：

20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高xx，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高xx、张xx、工友黄xx、谌xx，证人：罗xx)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐xx受被申请人工程项目部负责人高xx指派，乘其项目部的通勤川xxxx牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐xx二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

xx县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李xx

20xx年x月x日

附：1、仲裁申请书份;

2、证据份。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇5】

申请人：******，男，1968.6.**生，汉族，身份证：******

1、确认双方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期间存在劳动关系。

2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

申请人于xxxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天没有休息。

xxxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期间的.医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写【篇6】

案情简介：赵XX，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20XX年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自月8日开始为被申请人施工，20XX年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20XX年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

工伤劳动仲裁申请书模板(集锦12篇)

正确的使用申请书往往能达到事半功倍的效果，我们有时会在日常生活中碰见编写申请书。如何能写出规范的申请书呢？根据您的提要精选范文网编辑为您整理了以下有用的信息：“工伤劳动仲裁申请书模板”，仅供参考，希望能为你提供参考！

工伤劳动仲裁申请书模板 篇1

申请人：

家庭住址：

联系电话：

被申请人：

单位地址：

法定代表人：

联系电话：

公司负责人：

证明人：

住址：

职务：

申请事项

1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天_____________元）费用____元。

4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。

5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

此致

______市劳动人事争议_____委员会

申请人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）

工伤劳动仲裁申请书模板 篇2

案由：工伤待遇争议

申请人：吉__，男，___年8月12日生，汉族。

工作单位：__省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

住址：__省洪洞县大槐树镇李堡村。

被申请人:__省和顺县隆华公司

地址：__省和顺县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

____年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于____年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！

和顺县劳动仲裁委员会

申请人（签名）:吉__

____年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药____.

工伤劳动仲裁申请书模板 篇3

申请人：李xx、男、汉族、xxx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：xxxxxxxxxx7

被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx

法定代表人：孙xx。职务：董事长。

请求事项：

确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

事实与理由：

20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高xx，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高xx、张xx、工友黄xx、谌xx，证人：罗xx)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐xx受被申请人工程项目部负责人高xx指派，乘其项目部的通勤川xxxx牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐xx二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

xx县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李xx

20xx年x月x日

附：1、仲裁申请书份;

2、证据份。

工伤劳动仲裁申请书模板 篇4

2、要求被申请人支付春节三天的加班工资900元；

3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；

事实和理由:

申请人张某于8月经招聘进入被申请人某某电器(上海)有限公司工作，双方签订了期限自208月15日至208月14日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资2000元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。年3月15日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于2008年4月14日解除，被申请人将支付申请人工资至2008年4月14日。申请人在被申请人处工作至2008年4月14日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。

申请人认为，根据的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于2008年4月14日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人2008年春节期间的加班工资。根据，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按2000元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。

综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。

申请人确认以下为文书送达地址:

文书送达地址:上海市某路某号某室文书送达地址:上海市某区某路某号某室

2、证物___x____件；

3、书证___x____件。

注:1、申请书内容必须用钢笔或水笔填写或按格式提供打印文本，并由申请人签名或盖章。

2、事实和理由部分空格不够用时，可用同样纸张大小纸张增加续页。

1、劳动合同3页；2、考勤卡2页；3、加班申请单5页；4、工资单2页；5、加班工资计算表1页

仲裁机构签收确认:

注:提交证据材料，需同时提交证据材料清单(一式二份)。

[劳动仲裁申请书的书写要求]

劳动争议仲裁的申诉人应当向劳动争议仲裁机构提交申请书，并按照被诉人数提交副本。没有书面申请的，劳动争议仲裁机构会不予受理。

申请书应写明下列各项:

①劳动者方当事人的姓名、职业、住址和工作单位以及邮政编码、电话号码等；用人单位方当事人的名称、住所地、法定代表人姓名、职务以及邮政编码、电话号码等；

②申诉请求事项和所依据的事实、理由；

③证据、证人的姓名和住址；

④申请劳动争议仲裁的日期，申请人签名(盖章)。

申请书中对争议事实的叙述必须实事求是，突出主要问题，写明因果关系。申诉的理由要合情合理，具有说服力。请求仲裁的事项，一定要明确具体，具有法律、法规和政策依据。用语要准确、通俗，字迹要清楚，文面要整洁，必须用钢笔或毛笔书写。

工伤劳动仲裁申请书模板 篇5

工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人：单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人：姓名、职务

仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）

事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）

_________________________

_________________________

此 致

__劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名摁手印）

（申请人系用人单位的盖公章）

年 月 日

工伤劳动仲裁申请书模板 篇6

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的'争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁.

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定,县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

工伤劳动仲裁申请书模板 篇7

申请人：_________________

申请人：_________________(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)

住址：_________________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：_________________单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________________电话：_________________

地址：_________________邮编：_________________

请求事项：_________________(要达到的目的和要求。要具体明确)

1。

2。

3。

事实与理由：_________________应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

______年_____月_____日

工伤劳动仲裁申请书模板 篇8

申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人: __省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

敬礼

__县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉__

___年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

工伤劳动仲裁申请书模板 篇9

工伤仲裁申请书【方案一】：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医

疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

2、20《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份; 3、湖北省人力资源和社会保障厅

2、38720元为湖北省年职工年平均工资; 3、1500元为申请人年终奖金。

湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布20《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，新标准将自2014

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：

为贯彻实施《中华人民共和国社会保险法》和国务院新修订的《工伤保险条例》，切实保障工伤职工合法权益，经研究，在《湖北省工伤保险实施办法》修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。

一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金(亦称因工死亡补助金)，其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，从工伤保险基金支付。根据国家统计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入为19109元、为21810元。

二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤(含工伤康复治疗)期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，从工伤保险基金支付。 三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销;该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销;特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天(含3天)的食宿费用，伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。

职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的`职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为8至18个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为18个月、六级为16个月、七级为14个月、八为级12个月、九级为10个月、十级为8个月。

五、一次性伤残就业补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，标准为8至34个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为34个月、六级为28个月、七级为20个月、八级为16个月、九级为12个月、十级为8个月。

伤残职工解除或者终止劳动关系时距法定退休年龄不足五年的，一次性伤残就业补助金按全额的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;两年以上(含两年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。

六、上述标准自1月1日起执行。201月1日至今已支付的工伤保险有关待遇未达到上述标准的，差额由工伤保险经办机构和(或)用人单位分别予以补齐。

第四十六条 有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：

(一)劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的; (二)用人单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的; (三)用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的; (四)用人单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的;

(五)除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的;

(六)依照本法第四十四条第四项、第五项规定终止劳动合同的;

(七)法律、行政法规规定的其他情形。

第八十二条 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。

用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资。

工伤仲裁申请书【方案二】：

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

申请人是被申请人处职工，7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于207月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字()144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。203月22日，“唐劳(工伤)鉴(初)字0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资1元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

工伤劳动仲裁申请书模板 篇10

申诉人：________先生，男，汉族，________年_______月_______日出生，住址：________________

被诉人：________公司，住所：________，法定代表人：________

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;

2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-11430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);

5、请求裁决被诉人支付申诉人年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人年8月份伙食津贴480元，年8月份扣费480元。

以上总计88052元。

事实及理由：

申诉人于_____________年________月________日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。_______________年________月________日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。_____________年________月________日东莞市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。_____________年________月________日经东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申东莞市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金11430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣____________年________月份工资960元、为足额支付申诉人_______________年________月至________月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

________市劳动人事争议仲裁院南城仲裁庭

申请人：________

时间：_________年________月________日

工伤劳动仲裁申请书模板 篇11

申请人：________，男，________年________月________日生，汉族。

工作单位：________________。

用工性质：聘任制。

住址：________________________

被申请人：________________

地址：________________

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

__________年________月________日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人：________

时间：__________年________月________日

工伤劳动仲裁申请书模板 篇12

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

202月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。205月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的'规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

年龄：37岁 身份证号码：430123197611254117 民族：汉

通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：1527327

单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：15973123435 邓国富 经理 电话：13908497528 办公地点：浏阳市思邈路32号

证明人：唐向阳 电话：18774007051 住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

2011月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

2、被申请人公司营业执照(网查打印) 3、被申请人公司企业代码证(网查打印) 4、证人证明书(复印件) 5、申请人伤残鉴定书(复印件)

劳动仲裁申请书范本范文精选

下面我们为您呈送了“劳动仲裁申请书范本范文”主题的相关内容，由于社会企事业单位内部管理完善，你是否懂得申请书的正确写法呢，你是否不知道如何写一份申请书？为方便后续阅读，请你收藏本文！

劳动仲裁申请书范本范文 篇1

申请人：________________

代理人：________________

被申请人：________________

联系人：________________

法定代表人：________________

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资________元(自________年________月至________年________月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金________元。

三、请求裁决被申请人支付工资共计________元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自________年________月至________年________月的社会保险。

事实与理由：

________年________月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为________元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，________年________月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《________》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国合同法》之规定，特依法提起，请予支持!

此致

敬礼!

申请人：________

____年__月__日

劳动仲裁申请书范本范文 篇2

申请人：______，性别：______，出生年月：__年 _ 月_日，民族：__，身份证号：________，户籍所在地：______，现住址：xx__路__号，邮政编码：____，联系电话：________(个人有效联系电话)

被申请人： ___有限责任公司/____局(写明单位全称)

法定代表人(主要负责人)：______ 职务：总经理/局长/__

住所：xx__路__号(写明单位详细地址)

联系电话：_________(单位电话)

请求裁决被申请人：

1.支付__年_月至__年_月(明确年限)的未签订劳动合同的二倍工资差额___元(明确数额);

2.支付解除劳动关系经济补偿金___元(明确数额);

3.支付丧葬补助金___元，供养亲属抚恤金___元，一次性工亡补助___元(写明工亡各项待遇名称、数额);

4. 支付一次性工伤医疗补助金___元，住院伙食补助___元，停工留薪期工资___元(写明工伤各项待遇名称、数额);

5.支付超时加班费___元，节假日加班费___元(写明加班时间);

6._________。

①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;

②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;

③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

(写明请求的法律依据)申请人认为：因___________，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定，______。故被申请人应当__________。因被申请人______，导致申请人______，根据《______》第__条的规定，被申请人应_______。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据)

此致

xx劳动人事争议仲裁委员会

申请人：______

____年_月 _日

劳动仲裁申请书范本范文 篇3

申诉人：xxx，女，xxxx年xx月xx日出生，住xx市xx区xxx号。

第一被诉人：xxxxx股份有限公司

住所：xx市经济技术开发区

法定代表人：xxx

第二被诉人：xxxxx有限责任公司

住所：xx市xxx街

法定代表人：xxx

请求事项：

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金xxxx元；

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金xxxx元；

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金xxxx元；

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

事实与理由：

申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期xx年的劳动合同，20xx年xx月xx日日合同期满后双方分别于20xx年xx月和20xx日年xx月又续签了为期xx年的合同，合同于20xx日年xx月xx日到期。20xx日年xx日月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司xxxxx有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx日年xx月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

申诉人：xxx

20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书范本范文 篇4

申请人：__

被申请人：__

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20__年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于__年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，20__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

劳动仲裁申请书范本范文 篇5

申请人：__________

被申请人：________

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金______元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人____年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于__年__月被______公司派遣到车身厂工作，____年__月__日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的'合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

敬礼!

申请人：________

____年__月__日

劳动仲裁申请书范本范文 篇6

申请人：____________

地址：____________

被申请人：____________

地址：____________

仲裁请求

1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。

2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资____________元。

3、裁决被申请人支付经济补偿金____________元。

事实和理由

申请人于______年______月______日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。______年______月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。

被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。

申请人：____________

日期：____________

劳动仲裁申请书范本范文 篇7

申请人：姓名__性别女年龄__民族汉

住址上海市___

电话__邮编__

被申请人1：单位名称上海市__电话__

法定住所上海市__邮编__

法定代表人__性别女职务总经理

请求事项：

1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资__元(不含已支付部分)

2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资4000元

3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(__年9月至__年6月)

4.裁决被申请人为申请人补办__年6月各类养老保险

5.裁决被申请人赔偿从__年9月至__年6月的休息天加班工资19天_2_(4000/21.75)=6988.50

6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款900元

事实与理由

申请人于__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班，担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于__公司财务内控制度薄弱，前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表，也未完善保存财务历史资料，给申请人的后续财务工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，连锁门店由__年9月的9家店铺增长为__年6月的23家店铺，全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责，而在整个发展期间团队工作人员未增加一人，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。

__年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在__年6月1日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿书上签，于__年6月10日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于__年6月15日至19日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

敬礼!

申请人：

__年__月__日

劳动仲裁申请书范本范文 篇8

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金__元(月平均工资__元)。

二、裁决被诉人向申请人支付__年x月至__年x月加班费共__元，其中：

1、延时工作时间加班费__元及__%的经济补偿金__元;

2、休息日加班费__元及__%的经济补偿金__元。

以上二项合计：____元。

事实与理由：

申请人于__年__月进入被诉人单位工作，任__一职至今。__年__月__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为x元__，每日工作x小时、每周工作x天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作x天处，星期x、x还要求我随时出车，平均每月星期x、__天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的.__年x月至__年x月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上x时__分出车接送公司员工上班，直到__时__分接公司员工下班，送完员工需要到__时，除去中午吃饭和休息时间x个小时、平均每日延长工作x个小时以上，同时，非星期x至x晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资__元(__年x月x日双方协商将我的合同工资变更为__元)为基数计算，__年x月至__年x月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费__元(__元/__、__倍、x个小时x周__个月__年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费__元(__元/__、x倍、x个小时、x天、__个月、x年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

劳动仲裁执行申请书范文6篇

当我们越来越看重自身的权益时，撰写申请书已成为职场人士的基本工作之一。有没有新奇而不失创意的申请书模板呢？我们为了成为最好的自己不断努力整理出了今天的“劳动仲裁执行申请书范文”，欢迎大家阅读，希望对大家有所帮助！

劳动仲裁执行申请书范文 篇1

申请人：__________，男，__________年_____月__________日出生，汉族，住__________市_______________区__________路_______________号。

被申请人：_______________有限公司，住所__________市__________区_______________路_______________号。

法定代表人：_______________，_______________有限公司董事长。

申请事项：

1、请求强制执行__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号仲裁裁决书，即被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币，支付失业金损失________________元人民币，带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计________________元人民币。

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由：

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案，_____________年__________月__________日_______________市劳动人事争议仲裁委员会做出__________劳人仲裁字[_____________]第_______________号裁决，确定被申请人向申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_________________元人民币，支付失业金损失_________________元人民币，带薪年休假工资_____________元人民币。以上共计_________________元人民币。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请为维护申请人的合法权益，特申请贵院强制执行该裁决。

此致

_______________市_______________区人民法院

申请人：____________

_____年_____月_____日

劳动仲裁执行申请书范文 篇2

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20__年6月正式到被申请人__旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人__旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的.工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

__市区劳动局劳动仲裁委

申请人：___

20__年_月_日

劳动仲裁执行申请书范文 篇3

申请人：_________________

地址：_________________

身份证：_________________

被申请人：_________________

住址：_________________

请求事项：

1、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(______)办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书的内容;

2、本案执行费用由被申请人承担。

事实和理由：

申请人与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由___________________劳动人事争议仲裁委员会于_______年_______月_______日开庭并作出(______)办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书。

判令

1、被申请人应在本裁决书生效之日起应未签订劳动合同支付申请人_______年_______月_______日至_______年_______月_______日的双倍工资差额人民币_____元。

2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴_______年_______月至_______年_______月的社会保险费该裁决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《民事诉讼法》第236条向一审法院申请强制执行。

此致

________________人民法院

申请人：_________________

_______年_______月_______日

劳动仲裁执行申请书范文 篇4

申请人：____________

被申请人：____________

法定代表人：_________

职务：___________

请求事项：

申请先予执行被申请人___公司向申请人支付拖欠的工资合共___元。

事实和理由：

申请人___与被申请人___公司劳动争议纠纷一案，于x年x月x日___市___区劳动争议仲裁委员会申诉，___市___区劳动争议仲裁委员会于x年x月x日受理了申诉。___与___公司之间劳动法律关系明确，被申请人拖欠申请人工资将近一年，致使申请人及其家人的生活陷入了困难之中，并给申请人及其家人的精神造成了巨大的精神痛苦及伤害，不先予执行将使申请人的生活受到严重影响；而且被申请人由逃跑拒绝支付工资的情形，不先予执行将导致日后无法执行，严重损害申请人的合法权益。为缓决申请人目前生活的燃眉之急，特根据《劳动争议调解仲裁法》第44条规定及《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条的规定，特向___市___区劳动争议仲裁委员会申请对被申请人___公司强制先予执行。

申请人签名：_________________

被申请人签名：____________

_________年_____月_____日

劳动仲裁执行申请书范文 篇5

申请人：（姓名，性别，出生年月，民族，住址，联系电话）

被申请人：（单位全称，住所地）

法定代表人（或主要负责人）：姓名，性别，工作单位，职务，联系电话

仲裁请求

事实与理由

（证据和证据来源，证人姓名和住址）

此致

XXX市XXX区人民法院

附：1、副本份；

2、物证件；

3、书证件。

申请人：

年月日

劳动仲裁执行申请书范文 篇6

申请人：安徽xxxx有限责任公司，住xxx

法定代表人xxx，职务总经理

请求事项：准予延期举证

事实与理由：

申请人与xxx之间劳动合同纠纷一案，业经合肥市劳动争议仲裁委员会受理。在答辩与举证期间，申请人发现本案劳动关系十分复杂涉及多方主体，有些事实和证据仍需调查核实。因时间仓促，申请人无法在举证期限内完成举证。为保障申请人的仲裁权利，现依《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十七条、《安徽省劳动争议处理证据规则》第二十七条之规定，特请贵委准予延期（望延期xx日）举证。

此致

合肥市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxxx

20xx年xx月xx日

工伤劳动争议仲裁申请书8篇

随着人们文化水平与素质的提高，我们一定会接触到申请书。申请书是个人向公司提出请求的书面材料，那些有文采又有水平的申请书是什么呢？为了帮助您更好地理解精选范文网的编辑编辑了这份易懂的“工伤劳动争议仲裁申请书”，如果对这个话题感兴趣的话，请关注本站！

工伤劳动争议仲裁申请书 篇1

申请人：李XX，男，汉，1967年03月02日生，云南省大理州XX县人，住XX县XX镇XX村委会XXXX村46号，身份证号5329XXXXXXXXXXXX，联系电话1390872XXXX。

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

被申请人大理市XX垃圾运营清理厂从大理市环卫站承包了垃圾处理工程。05月04日，申请人与被申请人签订了劳动合同，两份合同均由被申请人保管。自月04日开始，申请人就一直在大理市XX垃圾运营清理厂被申请人处上班。

04月13日下午8时许，申请人李XX与同事张XX按照工厂领导的安排，一起驾车去处理垃圾。当垃圾车行驶至宾川县境内杨柳村向宾川方向800米处时，张XX驾驶的云LXXXXX号垃圾压缩车突然刹车失灵，发生车辆侧翻的交通事故，事故造成申请人严重受伤。申请人受伤后，送至大理市第一人民医院进行住院治疗，被诊断为右侧第5至11根肋骨骨折、右侧闭合性血气胸、右肺挫伤导致肺部感染。

出院后，申请人多次与被申请人协商工伤赔偿事宜，被申请人以各种不正当理由予以拒绝，并且拒绝在《工伤认定申请表》上加盖公 1

章，无奈之下，申请人只好向贵委申请仲裁，申请确认申请人与被申请人之间的劳动关系。

工伤劳动争议仲裁申请书 篇2

申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人: __省__县__公司

地址：__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

敬礼

__县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉__

___年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

工伤劳动争议仲裁申请书 篇3

申请人：

家庭住址：

联系电话：

被申请人：

单位地址：

法定代表人：

联系电话：

公司负责人：

证明人：

住址：

职务：

申请事项

1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天_____________元）费用____元。

4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。

5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。

____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

此致

______市劳动人事争议_____委员会

申请人：_________

_____年___月___日

附件：

1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）

工伤劳动争议仲裁申请书 篇4

申请人：xxxxxx，男，xxx.x.xx生，汉族，身份证：xxxxxx

请求事项： 裁令被申请人付给申请人一次性伤残就业补助金27765元、一次性工伤医疗补助金22212元，住院伙食补助费1150元以上合计51127元

事实、理由： 申请人原系被申请人单位职工。xxx年12月5日申请人在操作机器时被挤伤左手拇指食指等。xxx年2月11日莱西市劳动和社会保障局认定申请人之伤属于工伤。xxx年5月20日xx市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤为九级伤残。xxx年5月26日双方解除了劳动关系后，被申请人迟迟未支付申请人有关工伤待遇。为此特诉于贵委敬请依法处理。

工伤劳动争议仲裁申请书 篇5

今年12月4日是第二个国家宪法日和第15个全国法制宣传日。为了深入推进法制宣传教育，增强全民环保意识，12月4日上午，市环保局以全国法制宣传日为契机，组织开展了环保宣传活动。

市环保局工作人员在活动中，结合环保工作实际，重点宣传今年1月1日起开始执行的新修订的《中华人民共和国环境保护法》，通过发放宣传资料、现场接受群众法律咨询等形式，介绍了新环境保护法、大气污染防治法等等与群众密切相关的法律法规，营造良好的依法执法氛围，受到了市民的广泛赞誉。在尖草坪，环保工作者还专门制作了新《环保法》五大亮点宣传版面，宣传人员向过往市民发放环保宣传手册和宣传单，接受群众咨询，积极开展宣传教育，共发放宣传资料500余份，接受咨询20多人次，答复群众意见10余条，取得了良好的宣传效果。市环保局有关负责人表示，将以此次法制宣传活动为契机，结合环保工作实际，以“大力弘扬法治精神，共筑伟大中国梦”为主题，全面贯彻落实党的xx届五中全会精神，大力宣传普及环保法律知识，切实增强全民环境和生态保护意识，努力为我市经济又好又快发展提供良好的环境。

工伤劳动争议仲裁申请书 篇6

工伤仲裁申请书【方案一】：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同)，月平均工资2300元。7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。204月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医

疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

2、20《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份; 3、湖北省人力资源和社会保障厅

2、38720元为湖北省年职工年平均工资; 3、1500元为申请人年终奖金。

湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布20《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，新标准将自2014

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：

为贯彻实施《中华人民共和国社会保险法》和国务院新修订的《工伤保险条例》，切实保障工伤职工合法权益，经研究，在《湖北省工伤保险实施办法》修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。

一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金(亦称因工死亡补助金)，其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，从工伤保险基金支付。根据国家统计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入为19109元、为21810元。

二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤(含工伤康复治疗)期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，从工伤保险基金支付。 三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销;该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销;特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天(含3天)的食宿费用，伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。

职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的`职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为8至18个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为18个月、六级为16个月、七级为14个月、八为级12个月、九级为10个月、十级为8个月。

五、一次性伤残就业补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的职工本人书面提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，以及因工致残被鉴定为七至十级伤残的职工劳动合同期满终止或者本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，标准为8至34个月的所在统筹地区上一年度职工月平均工资，其中，五级为34个月、六级为28个月、七级为20个月、八级为16个月、九级为12个月、十级为8个月。

伤残职工解除或者终止劳动关系时距法定退休年龄不足五年的，一次性伤残就业补助金按全额的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;两年以上(含两年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。

六、上述标准自1月1日起执行。201月1日至今已支付的工伤保险有关待遇未达到上述标准的，差额由工伤保险经办机构和(或)用人单位分别予以补齐。

第四十六条 有下列情形之一的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿：

(一)劳动者依照本法第三十八条规定解除劳动合同的; (二)用人单位依照本法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的; (三)用人单位依照本法第四十条规定解除劳动合同的; (四)用人单位依照本法第四十一条第一款规定解除劳动合同的;

(五)除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定终止固定期限劳动合同的;

(六)依照本法第四十四条第四项、第五项规定终止劳动合同的;

(七)法律、行政法规规定的其他情形。

第八十二条 用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资。

用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资。

工伤仲裁申请书【方案二】：

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

申请人是被申请人处职工，7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于207月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字()144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。203月22日，“唐劳(工伤)鉴(初)字0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资1元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

工伤劳动争议仲裁申请书 篇7

申请人：______________

工作单位：_________________

住址：_________________

电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

电话：_________________

业务人员：_________________

仲裁请求：_________________

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________

此致

________________委员会

申诉人：_________________

_________年____月____日

工伤劳动争议仲裁申请书 篇8

申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______

住址：湖南省常宁市______号

电话：______

被申请人：__市______办公设备厂

住所：__市天河区______工业区

法定代表人：______电话：______

诉讼请求事项

1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的`双倍工资28600元。

3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。

____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

敬礼！

__市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：______

____年____月____日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(11篇)

当我们开始想提升自己的工作效率时，在越来越多的场合都要用到申请书。申请书的申请理由要充分、合理，实事求是，不能虚夸和杜撰，申请书真像想象中那么难写吗?经过整理，小编为你呈上工伤申请劳动仲裁申请书怎么写(11篇)，相信你能找到对自己有用的内容。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇1

案由：工伤待遇争议

申请人：吉xx，男，20xx年8月12日生，汉族。

工作单位：xx省xx县xx公司。用工性质：聘任制。

住址：xx省xx县大槐树镇李堡村.

被申请人: xx省xx县xx公司

地址：xx省xx县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的'正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会

申请人(签名):吉xx

20xx年xx月xx日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇2

工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人：单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人：姓名、职务

仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）

事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）

_________________________

_________________________

此 致

__劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名摁手印）

（申请人系用人单位的盖公章）

年 月 日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇3

申请人：李XX，男，汉，1967年03月02日生，云南省大理州XX县人，住XX县XX镇XX村委会XXXX村46号，身份证号5329XXXXXXXXXXXX，联系电话1390872XXXX。

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在劳动关系。

事实和理由：

被申请人大理市XX垃圾运营清理厂从大理市环卫站承包了垃圾处理工程。05月04日，申请人与被申请人签订了劳动合同，两份合同均由被申请人保管。自月04日开始，申请人就一直在大理市XX垃圾运营清理厂被申请人处上班。

04月13日下午8时许，申请人李XX与同事张XX按照工厂领导的安排，一起驾车去处理垃圾。当垃圾车行驶至宾川县境内杨柳村向宾川方向800米处时，张XX驾驶的云LXXXXX号垃圾压缩车突然刹车失灵，发生车辆侧翻的交通事故，事故造成申请人严重受伤。申请人受伤后，送至大理市第一人民医院进行住院治疗，被诊断为右侧第5至11根肋骨骨折、右侧闭合性血气胸、右肺挫伤导致肺部感染。

出院后，申请人多次与被申请人协商工伤赔偿事宜，被申请人以各种不正当理由予以拒绝，并且拒绝在《工伤认定申请表》上加盖公 1

章，无奈之下，申请人只好向贵委申请仲裁，申请确认申请人与被申请人之间的劳动关系。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇4

案情简介：赵XX，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。20XX年在开封市正阳小区1号楼工地施工时从三楼坠落致右腿根骨骨折，施工单位开封市中基建筑工程公司拒绝赔偿一切损失，无奈之下，委托本律师维护其合法权益。本律师接受委托后首先申请工伤认定，被认定工伤后到开封市劳动仲裁院进行仲裁，开庭时对方律师坚持赵家传不是公司职工，其损失应由小包工头刘某某承担，本律师当即辩驳：涉案工程是被申请人承包，被申请人承包后非法转包给尹某某，尹某某又非法转包给刘某某，尹某与刘某均无施工资质，亦无用工资格，故赵家传只能与被申请人成立劳动关系，经过本律师的激扬陈词，当庭驳回了对方律师的狡辩，赢得了仲裁员的认可，支持了我方的仲裁请求。

仲裁申请书

申请人：赵家传，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王松柏，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴明，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于2007年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自2007年10月8日开始为被申请人施工，20XX年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20XX年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵XX

20XX年9月24日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇5

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

1、劳动争议仲裁申诉申请书所依据的法律法规主要有：《中华人民共和国劳动法》、劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》、《劳动仲裁委员会组织规则》以及各省市贯彻劳动法、工伤保险条例、劳动合同法等的意见。

2、能够提起劳动争议的事项主要有:(1)因确认劳动关系发生的'争议;(2)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;(3)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;(4)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;(5)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;(6)法律、法规规定的其他劳动争议。

3、假如发生劳动争议的一方当事人在3人以上,并且有共同理由的,应当推荐代表人进行劳动调解或者仲裁活动.同时,劳动争议发生后,当事人既可以协商解决,也可以直接申请仲裁.

4、当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁,必须在法律规定的期限内提出。即：申请劳动仲裁，须自知道或者应当知道其权利被侵害之日起一年内到劳动仲裁部门申请。

5、当事人必须向有管辖权的仲裁委员会提起申请。根据《劳动争议处理条例》的规定,县、市、市辖区仲裁区仲裁委员会负责本行政区域内发生的劳动争议。因此，当事人应当向劳动争议发生地的仲裁委员会提交申请书。假如发生劳动争议的企业与职工不在同一个仲裁委员会辖区的，由职工当事人工资关系所在地的仲裁委员会处理。

6、争议当事人向仲裁委员会提出申请书时，应当有正本和副本两份,正本提交给劳动争议仲裁委员会，副本发送给被申请人，当事人应当按照被申请人的人数提交申诉书副本由劳动争议仲裁委员会送达被申请人。

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇6

劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同

事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

XXXX劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇7

申请人：________，男，________年________月________日生，汉族。

工作单位：________________。

用工性质：聘任制。

住址：________________________

被申请人：________________

地址：________________

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;

2、一次性就业补助金3000元×9月;

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:

__________年________月________日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人：________

时间：__________年________月________日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇8

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

202月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。205月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的'规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

年龄：37岁 身份证号码：430123197611254117 民族：汉

通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：1527327

单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：15973123435 邓国富 经理 电话：13908497528 办公地点：浏阳市思邈路32号

证明人：唐向阳 电话：18774007051 住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

2011月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

2、被申请人公司营业执照(网查打印) 3、被申请人公司企业代码证(网查打印) 4、证人证明书(复印件) 5、申请人伤残鉴定书(复印件)

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇9

申请人：杨某，男，汉族，_____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山XX_________号，

被申请人：连云港XX公司，住连云港市宋跳工业区振兴XX_________号。

法定代表人：徐_________。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_________年3月至劳动终止日的社会_____。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_________年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会_____事宜，20_________年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏GXXX号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏GXXX号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能_____正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20_________]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20_________年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20_________】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会_____事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关_____待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议_____委员会

申请人：杨某

20_________年9月12日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇10

申请人：_________________

申请人：_________________(姓名，性别，民族，出生年月，身份证号，联系电话)

住址：_________________

(有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)

被申请人：_________________单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：_________________电话：_________________

地址：_________________邮编：_________________

请求事项：_________________(要达到的目的和要求。要具体明确)

1。

2。

3。

事实与理由：_________________应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

__________人民法院

申请人：________________

______年_____月_____日

工伤申请劳动仲裁申请书怎么写 篇11

10月18日上午，市科协组织各科技社团和有关单位在三峡广场集中开展“世界粮食日”主题科普活动，为市民宣传讲解与粮食问题相关的科普知识，倡导大家养成爱粮节粮的良好社会风尚。

活动中，沙区科协、市农学会、市水产学会、重庆动物学会、市柑桔学会、市营养学会、市园艺学会、重大科协等10余家单位集中摆台，向市民发放宣传资料，现场解答有关农产品质量安全、如何分辨食品真假、苗木种植等方面知识。

随着人们生活水平的提高，食品安全与营养健康受到市民的广泛关注。“如何判别伪劣食品?”“转基因食品吃了后会不会危害健康?”……针对市民现场提出的问题，相关科普工作人员耐心地进行解答，讲授了辨别技巧和科普知识。科普工作人员介绍，市民在日常购物时，可通过“艳、白、反、长、散、低、小”七字法进行判别。即：对颜色过分艳丽的食品要提防是否添加色素;凡是食品呈不正常不自然的白色，十有八九会有漂白剂、增白剂、面粉处理剂等化学品的危害;尽量少吃保质期过长的食品;防反自然生长的食物;提防小作坊式加工企业的产品;提防价格上明显低于一般价格水平的食品;提防散装豆制品等散装食品。如果市民发现假冒伪劣食品，可拨打电话：12331进行投诉举报。

此外，针对近年来争议颇多的转基因技术产品问题，科普工作人员介绍说，目前市售小西红柿、彩椒、小南瓜、小黄瓜等都不是转基因的。国际上对转基因食品的安全，有一系列的安全评价技术规范，通过安全评价获得安全证书的转基因食品，与传统食品一样安全，可以放心食用。