手术协议书1000字模板。

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手术协议书 篇1

患者姓名________性别______年龄______ 住址_______ ____________

人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。

1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。

2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。

3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。

4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。

5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。

6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。

7、医嘱：

（1）注意休息，增加营养。

（2）避孕、禁房事一个月。

（3）禁盆浴、游泳一个月。

（4）口服抗生素预防感染。

（5）在术后宜常规复诊。

________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。

电话：

家庭住址：

年 月 日

手术协议书 篇2

手术动物名：__________________

品种：__________________

价格：__________________

需要手术的名称：__________________

手术时间：__________________

主刀医生：__________________

一、手术过程中可能出现的意外

由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。

现就剖腹产手术需要强调的是：

1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。

2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的'休克以及死亡。

4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。

6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。

8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）

9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。

10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

二、双方承担的责任

由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：

1.犬主人应承担所有的医疗费用。

3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。

4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。

5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。

6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。

犬主人盖章（签字）：_________医院盖章（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_____________签订地点：_____________

手术协议书 篇3

手术协议

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明

1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2．心脏病

3．高血压：高于180／100mmHg

4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况

1．牙折断

2．牙槽骨折断

3．上颌结节折断

4．邻牙或对合牙折断或损伤

5．下颌骨折断

6．颞下颌关节脱位

7．牙根进入上颌窦

8．出血

9．牙龈损伤

10．下唇损伤

11．下颌管损伤

12．颏神经损伤

13．舌神经损伤

14．舌及口底损伤

15．上颌窦底穿孔

16．拔牙术后疼痛

17．拔牙术后感染

18．干槽症

19．颞下颌关节炎

20．张口受限

21．皮下气肿

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

三、医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求

1．所咬棉卷在30分钟后取出。

2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9．特殊情况与医生联系，医生电话：_________________________。

四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人（签字）：_________证人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日 签订地点：_____________签订地点：_____________

手术协议书 篇4

姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

尊敬的患者：

您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为___________________________，拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅读下文，慎重考虑是否就收该手术。

□ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

□ 2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

□ 3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；

□ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；

□ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；

□ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经，耳大神经等；

□ 7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；

□ 8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；

□ 9、呃逆，呛咳，肺部感染；

□ 10、应激性消化道溃疡；

□ 11、心脑肾功能损伤；

□ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；

□ 13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；

□ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并发症；

□ 15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；

□ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；

□ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗或其他治疗；

□ 18、其他无法预知的意外和风险；

□ 19、如不同意实施该手术的风险：wWW.547118.cOM

在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：

我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。

患方签字人：与患者关系：

住址：电话：日期：年月日时分

医师：日期：年月日时分